CME-Fortbildung: Arthrose – Therapie neu denken

Was leisten die konservativen Verfahren?

In allen nationalen und internationalen Leitlinien zur Cox- und Gonarthrose gilt die Kombination aus nicht-medikamentösen und medikamentösen Therapien als Goldstandard. Allerdings wird in den Leitlinien nicht konkretisiert, wie lange diese Kombination durchgeführt werden sollte, bis eine endoprothetische Versorgung unumgänglich ist [12]. In Deutschland erhält etwa ein Viertel der Patienten mit Cox- oder Gonarthrose im Verlauf eine Endoprothese [13, 14]. Das heißt im Umkehrschluss, dass drei Viertel der Patienten in Deutschland über einen längeren Zeitraum konservativ behandelt werden, allerdings nicht immer leitliniengerecht und unter Einbindung eines Facharztes oder einer Fachärztin [15–18].

Die konservativen Behandlungen können Schmerzen lindern, die Lebensqualität verbessern, die Beweglichkeit erhöhen und das Fortschreiten der Erkrankung und einen Gelenkersatz hinauszögern. Die aktuelle S2k-Leitlinie: Indikation Knieendoprothese empfiehlt, dass die konservative Therapie leitliniengerecht und konsequent mindestens drei Monate lang vor Endoprothesenimplantation erfolgen sollte [19]. Tab. 1 listet konservative Verfahren mit nachgewiesener Evidenz.

Beratung und Bewegung gehören zur Therapie der Arthrose

In der Vergangenheit haben mehrere Publikationen die wissenschaftliche Evidenz nahezu aller Therapiemöglichkeiten bei Patienten mit Arthrose bewertet und dabei auch den Wert der Beratung als Teil der konservativen Therapie unterstrichen. [20–25]. Beraten werden sollte über den Krankheitsverlauf – zum Beispiel darüber, dass es schmerzhafte und schmerzlose Phasen gibt – über die Medikation, aber auch über die Möglichkeiten, durch eine Gewichtsreduktion oder regelmäßigen Sport selbst Einfluss auf den Krankheitsverlauf zu nehmen. Die Beratung spielt auch eine wichtige Rolle bei der Stärkung der Arzt-Patienten-Beziehung und der gemeinsamen Entscheidungsfindung bei einer anstehenden Endoprothesenversorgung.

Auch die Sport- und Bewegungstherapie spielt in der Behandlung chronischer und degenerativer Erkrankungen eine immer größere Rolle. Obwohl körperliches Training nach dem heutigen Wissensstand keinen direkten Einfluss auf die pathophysiologischen Veränderungen im arthrotischen Knorpel hat und eine weitere Schädigung des hyalinen Gelenkknorpels nicht aufhalten kann, haben Koordinations-, Ausdauer- und Krafttraining einen nachweislich positiven Effekt auf die Schmerzsymptomatik, die Gelenkbeweglichkeit, die Kraft, das Gleichgewicht und die allgemeine Beweglichkeit der Betroffenen [26–29]. Es gibt sogar Hinweise darauf, dass die Bewegungstherapie ähnliche klinische Effekte hat wie die medikamentöse Therapie [30]. Im Grunde ist Bewegung ein hoch dosiertes Medikament. Es ist auch davon auszugehen, dass sich die Bewegungstherapie günstig auf die bestehenden Komorbiditäten auswirkt. Empfohlen wird ein supervidiertes Training an drei Tagen pro Woche für acht bis zwölf Wochen mit mindestens 24 Trainingseinheiten. Eine niedrigere Therapiedichte (1x pro Woche) ist ineffektiv. Die Intensität, die für eine positive Wirkung nötig ist, ist bedeutend höher als das, was im deutschen Gesundheitssystem mit einem Heilmittelrezept oder einer Rehasportverordnung vorgesehen ist.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie der Arthrose stellt eine rein symptomatische Behandlung dar, die dem Erhalt der Mobilität dient. Patienten mit Arthrose sind in der Regel älter. Eine Auswertung des Patientenkollektives des Selektivvertrags 73c in Baden-Württemberg durch das Aqua Institut zeigt zudem [31], dass viele Arthrosepatienten signifikante Komorbiditäten haben. Tab. 2 gibt einen Überblick über diese Komorbiditäten. Die Daten stammen aus der Auswertung des Aqua-Instituts. Sie müssen bei Wahl der Medikamente berücksichtigt werden. Deshalb ist die bidirektionale Kommunikation zwischen Hausarzt und Facharzt besonders wichtig. Medikationsfehler und vermeidbare Nebenwirkungen lassen sich durch eine enge Absprache sowie durch die Kenntnis aller zusätzlich eingenommenen Medikamente vermeiden, verordnete wie OTC-Präparate.

Grundsätzlich gilt auch, dass neben der initialen Diagnose auch der emotionale Status, das soziale Umfeld, die sozialen Netzwerke, das Gesundheitsverständnis der Kranken, Erwartungen, Stimmungen und Schlafqualität erhoben werden sollten, weil sie die therapeutische Wirksamkeit einer Therapie und die Compliance beeinflussen.

Arthrose wird mit einem breiten Spektrum an Arzneimitteln behandelt, vor allem mit Antiphlogistika, Analgetika, potenziell knorpelaktiven Medikamenten und Phytopharmaka. Für die intraartikuläre Therapie der Arthrose stehen Glukokortikoide, Hyaluronsäure und Platlet Rich Plasma (PRP) zur Verfügung [32]. Es sei hier auch auf die Leitlinie Gonarthrose der AWMF verwiesen (siehe Abb. 3.)

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Bei den Antiphlogistika wird als Erstlinientherapie in der deutschen Leitlinie Gonarthrose die topische Therapie mit NSAR empfohlen. Dies deckt sich auch mit den Empfehlungen der Osteoarthritis Research Society International (OARSI) [33] und des American College of Rheumatology (ACR) [34].

Zu beachten ist, dass für topisch appliziertes Diclofenac wegen seiner Ökotoxizität und vor dem Hintergrund einer steigenden Belastung der Gewässer mit dieser Substanz ein verantwortungsvoller Umgang angemahnt wird. Die Arzneimittelkommission der Apotheker und das Umweltbundesamt raten daher dazu, den Patienten zu empfehlen, die Hände nach der topischen Applikation von Diclofenac erst einmal mit einem Tuch abzuwischen, das dann im Restmüll entsorgt wird, bevor sie die Hände waschen [35, 36]. Oral aufgenommenes Diclofenac wird größtenteils metabolisiert und trägt deshalb weit weniger zur Belastung der Gewässer bei.

Wenn die topische Anwendung nicht ausreichend wirksam ist, besteht die Indikation für die orale Gabe von NSAR. NSAR wirken nicht nur analgetisch, sondern auch antiphlogistisch. In mehreren placebokontrollierten Studien ist die Wirksamkeit von NSAR und selektiven COX-2-Hemmern bei Arthrose hinsichtlich Analgesie und Funktionsverbesserung belegt worden [37–41]. Eine abschließende Empfehlung, welche Substanz die beste Wirkung hat, kann derzeit nicht gegeben werden. Wichtig ist jedoch, dass die vorhandenen Komorbiditäten (z. B. Leber, Niere, AVK) zu berücksichtigen sind. Eine NSAR-Therapie ist keine Dauerbehandlung, da NSAR nach zwei Wochen den Höhepunkt ihrer Wirksamkeit erreichen und diese nach acht Wochen abnimmt [42]. Da die Einnahme von Ibuprofen die antithrombotische Wirkung von Acetylsalicylsäuse (ASS) aufhebt, sollte Ibuprofen deutlich zeitversetzt nach ASS eingenommen werden [43].

Paracetamol

Patienten mit Gon- und Coxarthrose sollten nicht mit Paracetamol behandelt werden. Mehrere Netzwerk-Metaanalysen sind zu dem Ergebnis gekommen, dass Paracetamol bei diesen Erkrankungen keine klinisch relevante schmerzlindernde Wirkung hat [44, 45].

Metamizol

Patienten mit Gonarthrose und Coxarthrose erhalten in Deutschland häufig Metamizol [46]. In den Ländern der europäischen Union, in denen Metamizol vermarktet wird, ist es für folgende Indikationen zugelassen: für akute starke Schmerzen nach Trauma oder einem chirurgischen Eingriff, schmerzhafte Koliken, Tumorschmerzen, sonstige akute oder chronische Schmerzen, falls andere therapeutische Maßnahmen kontraindiziert sind und hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht. Die Anwendung bei leichten oder mittelstarken Schmerzen, etwa bei Gonarthrose, gehört nicht den zugelassenen Indikationen. Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat daher mehrfach angemahnt, Metamizol nur innerhalb der oben genannten Indikationen zu verordnen. Zu den bekannten Nebenwirkungen von Metamizol gehören die Agranulozytose und schwere Blutdruckabfälle bei parenteraler Anwendung [47]. Zusätzlich ist zu beachten, dass Metamizol (ähnlich wie auch Ibuprofen) bei gleichzeitiger Anwendung die Wirkung von Acetylsalicylsäure (ASS) auf die Thrombozytenaggregation vermindern kann [48]. Wenn Metamizol außerhalb der Indikation verordnet wird, sollten die Gründe für die Verordnung und die Aufklärung der Patienten über die potentielle Nebenwirkungen sowie die Sicherungsaufklärung dokumentiert werden.

Glucosamin

Derzeit liegen eine Reihe klinischer Studien und Metaanalysen zur symptomlindernden Wirkung von Glucosamin vor, das als Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel erhältlich ist [49–53]. Einige Studien wurden teilweise wegen methodischer Unzulänglichkeiten kritisiert und zum Teil vom selben Hersteller finanziert. Eine neuere, auf individuellen Patientendaten basierende Metaanalyse mit fünf industrieunabhängigen Studien zeigt, dass Glucosamin in Bezug auf Schmerzen oder Funktion bei der kurzen und langfristigen Nachbeobachtung nicht besser war als Placebo [54].

Opioide

Es ist weltweit umstritten, Arthrose mit Opioidalgetika zu behandeln, weil Opioide bei der Arthrose keine bessere Wirkung haben als NSAR. Ihr Vorteil besteht nur in der besseren gastrointestinalen Verträglichkeit. Nachteilig ist dagegen der zentralnervöse Effekt der Opioidanalgetika mit vermehrter Sturzneigung, Schwindel und Gleichgewichtsstörung. Es gibt nur sehr wenige Studien zu Opioiden bei Arthrose, eindeutige Studien zum Einsatz von Opioiden bei Gonarthrose fehlen. Die Anwendung opioidhaltiger Analgetika bei Patienten mit Arthroseschmerz sollte nur kurzfristig erfolgen oder bei nicht-operablen Patienten oder bei Patienten, die für kurze Zeit bis zu einer Operation begleitet werden [55].

Intraartikuläre Therapieformen

Voraussetzung für eine intraartikuläre Injektion ist die sichere Beherrschung der atraumatischen Injektionstechnik und die Beachtung und korrekte Umsetzung der in den Leitlinien für intraartikuläre Punktionen und Injektionen beschriebenen Hygienevorschriften. Für die intraartikuläre Therapie sind vor allem Glukokortikoide und Hyaluronsäure zu nennen [56]. Randomisierte Studien zeigen, dass intraartikulär applizierte Corticosteroide bei Gonarthrose bis zu vier Wochen schmerzlindernd wirken. Ein Cochrane-Review bestätigte auch die Kurzzeitwirkung bei Schmerzen [57], nicht aber die Verbesserung der Steifigkeit, der Gehstrecke und der Lebensqualität.

Auch Heppner et al. belegen die schmerzhemmende Wirkung der intraartikulär injizierten Corticosteroide [58]. Eine länger dauernde Behandlung mit intraartikulär applizierenden Steroiden kann allerdings zu einer Destruktion des Knorpels und zu einem Fortschreiten der Arthrose führen [59]. Daher sollte die Indikation für eine längere Behandlung streng gestellt werden. Wenn die Verwendung von intraartikulär applizierten Corticosteroiden notwendig erscheint, sollte eine möglichst einmalige, niedrige, aber wirksame Dosis gewählt werden.

Die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure stellt wegen ihrer anderen Nebenwirkungen eine Alternative zu den NSARs dar, vor allem bei Patienten, bei denen NSARs kontraindiziert sind. Nach einem systematischen Review und einer Metanalyse war es im Vergleich mit Placebo nicht wahrscheinlicher, nach intraartikulärer Injektion von Hyaluronsäure mit und ohne gleichzeitige Gabe von Arthrosemedikamenten eine Nebenwirkung zu erleiden [60]. Die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure scheint also nach den vorliegenden Studien eine nebenwirkungsarme therapeutische Option zu sein. Abb. 3 fasst den Algorithmus zur medikamentösen Therapie der Gonarthrose zusammen [61].

Lokalanästhetika

Es gibt immer mehr Fallberichte und retrospektive Studien, die eine chondrotoxische Wirkung von intraartikulär applizierten Lokalanästhetika nahelegen. Weil die zytotoxische Wirkung erst nach Monaten nachweisbar sein kann, ist von einer gewissen Dunkelziffer an Schäden auszugehen [62]. Auch die Indikation für eine einmalige intraartikuläre Injektion von Lokalanästhetika sollte streng geprüft werden. Die intraartikuläre Injektion durch Schmerzpumpen sollte gar nicht mehr durchgeführt werden. Die Indikation für eine gleichzeitige Applikation von Corticosteroiden und Lokalanästhetika ins Gelenk sollte wegen des erhöhten chondrotoxischen Potenzials streng gestellt werden.

PRP

Die aktuell verfügbare Evidenz deutet darauf hin, dass die intraartikuläre Applikation von autologem plättchenreichem Plasma (PRP) bei noch nicht fortgeschrittener Arthrose des Kniegelenks einen therapeutischen Stellenwert haben kann, wobei weitere klinische Studien erforderlich sind, um die optimale Herstellung bzw. Zusammensetzung der PRP-Präparate und ein ideales Anwendungsprotokoll zu identifizieren. Gleiches gilt für die Frage, ob PRP der Hyaluronsäure und ihren modifizierten Formen oder anderen intraartikulär oder auch oral zu applizierenden Wirkstoffen in der konservativen Therapie der Arthrose überlegen ist. Auch hierfür sind weitere geeignete prospektive randomisierte Studien mit hohem Evidenzniveau bei definierten Indikationen und mit längeren Verlaufszeiten empfehlenswert [63]. Die Herstellung von PRP zur therapeutischen Anwendung unterliegt den Bestimmungen des Arzneimittelgesetzes, des Transfusionsgesetzes bzw. der Hämotherapie-Richtlinie.

Phytopharmaka

Eine große Zahl phytopharmakologischer Präparate ist derzeit im Handel. Die Variation der Herstellung, die Kombination von Inhaltsstoffen und die unterschiedliche Konzentration von Inhaltsstoffen machen vergleichende Untersuchungen schwierig. Zu einer ggf. möglichen Wirksamkeit im Vergleich zu Placebo kann demzufolge keine Aussage gemacht werden.

Wie wird die Entscheidung zur Operation getroffen?

Die Entscheidung wird immer im engen Kontakt mit dem Patienten getroffen. Denn bei Arthrose und chronischen Rückenschmerz ist die Indikationsstellung nicht so einfach wie bei anderen Erkrankungen. Es gibt es keine eindeutigen Laborparameter. Schmerz wird nur über Selbstauskunft gemessen. Die Bildgebung liefert keine eindeutige Diagnostik.

Die Indikation – zum Beispiel zum uni- oder bicondylären Kniegelenkersatz – sollte bei noch nicht konsequent durchgeführter konservativer Therapie nicht zu früh gestellt werden. Sie sollte aber auch bei nicht mehr ausreichend wirksamer Therapie und schweren funktionellen Einschränkungen nicht zu spät gestellt werden. Bei korrekter leitliniengerechter Indikation kann die Implantation einer Endoprothese zu Schmerzreduktion, Funktionssteigerung und Verbesserung der Lebensqualität führen. Für die Entscheidungsfindung eignet sich das Shared Decision Making.

Fazit

Mit dem Begriff Arthrose wird eine Gruppe von Erkrankungen bezeichnet, die sich zwar durch unterschiedliche Ursachen entwickeln, aber mit einem ähnlichen biologischen und klinischen Verlauf einhergehen. Die Erkrankung befällt nicht nur den Gelenkknorpel, sondern das gesamte Gelenk, einschließlich gelenknahem Knochen. Zur Diagnostik gehören die Anamnese, die klinische Untersuchung und die Röntgenuntersuchung in zwei Ebenen, bei spezieller Fragestellung in zusätzlichen Projektionen. Zur differenzialdiagnostischen Klärung sind gelegentlich Laboruntersuchungen oder Schnittbildverfahren notwendig.

Diagnostisch ist zu beachten, dass eine Vielzahl von extraartikulären Erkrankungen Schmerzen im Gelenkbereich, zum Beispiel in der Hüfte, provozieren kann, Diese sind durch eine ausgiebige und korrekte klinische Untersuchung, ggfs. mit Heranziehung von bildgebenden Verfahren auszuschießen. Mehrere Publikationen haben die wissenschaftliche Evidenz nahezu aller Therapiemöglichkeiten bei Patienten mit Arthrose bewertet. Beratung, Bewegung und eine an Komorbiditäten adaptierte medikamentöse Behandlung sind die Stützpfeiler einer evidenzbasierten konservativen Arthrose-Therapie.

Dr. med. Johannes Flechtenmacher, Ortho-Zentrum – Orthopädische Gemeinschaftspraxis am Ludwigplatz, Waldstr. 67, 76133 Karlsruhe (Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie), E-Mail: flechtenmacher@bvou.net

Prof. Dr. med. Johannes Stöve, Orthopädische und Unfallchirurgische Klinik St. Marienkrankenhaus, Salzburger Str. 15, 67067 Ludwigshafen

Prof. Dr. med Bernd Kladny, m&i-Fachklinik Herzogenaurach, In der Reuth 1, 91074 Herzogenaurach, (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie)

Die Literaturhinweise finden Sie hier.